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Planes de Gastos de Salud Autoadministradoo

Un Plan Administrado o Self-funded, es un programa de gastos médicos bajo la modalidad de auto-seguro, en el cual un cliente corporativo asume la responsabilidad del pago de los eventos incurridos por los beneficiarios del programa de salud, en el que EBS como un TPA asume las funciones de:

› Análisis y procesamiento de reclamaciones.
› Auditoria médica de casos (Case Management).
› Otorgamiento de coberturas (Emergencias, Pre-autorizaciones y/o Cartas Avales).
› Administración de la red de proveedores preferentes (Hospitales, Clínicas y Centros Médicos, Médicos Especialistas, Laboratorios y Unidades de Imágenes, etc.).
› Negociación de baremos de gastos razonables y acostumbrados.
› Manejo de los pagos de reembolsos a los beneficiarios en función de las condiciones del Programa.
› Coordinación de las inscripciones y egresos al Plan de Salud (Altas y Bajas).
› Pago de las atenciones brindadas por los proveedores incluidos en la red (pago directo).
› Permite cierta flexibilidad en el Plan de Beneficios, el cual es diseñado en conjunto con el cliente.

› ¿Cuándo optar por esta solución?

› Cuando se está buscando un plan de gastos médicos en poblaciones con más de 100 personas inscritas en plan médico.
› Cuando deseo una opción con costos más razonables en la salud.
› Cuando busco flexibilidad en plan médico de beneficios.
› Cuando requiero un plan con énfasis en prevención, el cual se traduce en ahorros a futuro.
› Cuando necesito un proveedor que ofrezca servicio integral en beneficios para colaboradores.
› Los planes de gastos médicos administrados suelen combinarse con pólizas de gastos médicos mayores (especific stop loss), con la finalidad de diseñar un programa de gastos médicos en el que se administran los eventos de cada día y en caso de enfermedades graves corresponde a una aseguradora asumir el costo del evento en exceso de lo atendido, lo que se traduce en predictibilidad del gasto en salud con alto nivel de certeza.

Cuando se busca la “previsibilidad del costo en el largo plazo y la flexibilidad en el diseño de beneficios”, EBS es la mejor opción.